Trattamento della Retinopatia Diabetica
La retinopatia diabetica è una complicanza del diabete che colpisce i piccoli vasi sanguigni della retina.È causata da livelli elevati di glucosio nel sangue che danneggiano i capillari retinici. Può essere non proliferativa (NPDR), con microaneurismi, emorragie e edema, oppure proliferativa (PDR), con formazione di nuovi vasi anomali (neovascolarizzazione) che possono causare emorragie vitreali e distacco della retina.
Trattamento della Retinopatia Diabetica
Retinopatia diabetica proliferativa
La retinopatia diabetica proliferativa (PDR) rappresenta lo stadio più avanzato della malattia.
Quando alcune aree della retina ricevono poco ossigeno a causa della chiusura dei piccoli vasi sanguigni, vengono prodotti fattori che stimolano la formazione di nuovi vasi, tra cui il VEGF – Vascular Endothelial Growth Factor.
Nascono così nuovi vasi sanguigni patologici:
- sulla papilla del nervo ottico (NVD – Neovascularization of the Disc);
- oppure in altre zone della retina (NVE – Neovascularization Elsewhere).
Questi nuovi vasi sono fragili e possono facilmente sanguinare.
Nel tempo possono inoltre associarsi a tessuto fibroso che, contraendosi, può esercitare una trazione sulla retina e provocare complicanze importanti come emorragia vitreale e distacco di retina trazionale.
Che cos’è la retinopatia diabetica?
La retinopatia diabetica è una complicanza del diabete che interessa i piccoli vasi sanguigni della retina, il tessuto nervoso situato nella parte posteriore dell’occhio e responsabile della percezione delle immagini.
L’eccesso di glucosio nel sangue, soprattutto quando persiste nel tempo, può danneggiare progressivamente la parete dei capillari retinici. I vasi possono diventare più permeabili, occludersi oppure, nelle forme più avanzate, favorire la crescita di nuovi vasi sanguigni anomali.
La retinopatia diabetica viene distinta principalmente in:
- retinopatia diabetica non proliferativa (NPDR), che rappresenta la fase iniziale e intermedia della malattia;
- retinopatia diabetica proliferativa (PDR), caratterizzata dalla comparsa di nuovi vasi sanguigni anomali sulla retina o sulla papilla ottica.
In qualsiasi fase della malattia può inoltre comparire l’edema maculare diabetico (DME), cioè un accumulo di liquido nella macula, la parte centrale della retina responsabile della visione più fine e dettagliata.
Uno degli aspetti più importanti della retinopatia diabetica è che nelle fasi iniziali può essere completamente asintomatica. Per questo motivo i controlli oculistici regolari sono fondamentali anche quando la vista sembra perfettamente normale.
Quali sono i principali fattori di rischio?
Il rischio di sviluppare retinopatia diabetica aumenta soprattutto con la durata del diabete e con un controllo non ottimale della glicemia.
Tra i principali fattori associati alla comparsa o alla progressione della malattia vi sono:
- lunga durata del diabete;
- valori elevati di emoglobina glicata (HbA1c);
- ipertensione arteriosa;
- dislipidemia;
- nefropatia diabetica;
- fumo;
- condizioni metaboliche non adeguatamente controllate.
Nelle donne con diabete preesistente alla gravidanza, la retinopatia può inoltre progredire più rapidamente: per questo motivo è particolarmente importante programmare controlli oculistici prima e durante la gravidanza.
Gli stadi della retinopatia diabetica
Retinopatia diabetica non proliferativa
La retinopatia diabetica non proliferativa (NPDR) rappresenta la fase in cui i piccoli vasi della retina iniziano progressivamente a danneggiarsi, senza che siano ancora presenti nuovi vasi sanguigni patologici.
A seconda dell’estensione delle alterazioni retiniche può essere classificata in lieve, moderata o grave.
NPDR lieve
È caratterizzata principalmente dalla presenza di microaneurismi, piccole dilatazioni dei capillari retinici che rappresentano uno dei primi segni visibili della malattia.
NPDR moderata
Con la progressione della malattia possono comparire:
- un maggior numero di microaneurismi;
- emorragie intraretiniche;
- essudati duri;
- noduli cotonosi;
- alterazioni del calibro e del decorso dei vasi.
Le emorragie dot-and-blot sono piccole emorragie localizzate negli strati più profondi della retina: possono presentarsi come punti rotondeggianti (“dot”) oppure come aree più ampie e irregolari (“blot”).
Gli essudati duri sono depositi lipidici giallastri che possono comparire in seguito alla fuoriuscita cronica di liquidi e lipidi dai capillari danneggiati.
I noduli cotonosi sono invece piccole aree biancastre dovute a sofferenza ischemica dello strato delle fibre nervose della retina.
NPDR grave
Nelle forme più avanzate possono comparire segni di importante ischemia retinica.
Una classificazione clinica tradizionalmente utilizzata fa riferimento alla cosiddetta regola 4-2-1. È sufficiente la presenza di almeno uno dei seguenti criteri:
- emorragie e microaneurismi estesi nei 4 quadranti della retina;
- anomalie venose marcate in almeno 2 quadranti;
- anomalie microvascolari intraretiniche, dette IRMA, in almeno 1 quadrante.
La presenza di questi segni indica un rischio maggiore di progressione verso la forma proliferativa.
Che cosa sono le IRMA?
IRMA significa Intraretinal Microvascular Abnormalities, cioè anomalie microvascolari intraretiniche.
Si tratta di piccoli vasi anomali, tortuosi e irregolari che si sviluppano all’interno della retina in prossimità di zone scarsamente irrorate.
Sono un importante segno di ischemia retinica.
A differenza dei neovasi della retinopatia proliferativa, le IRMA rimangono all’interno della retina e non crescono oltre la membrana limitante interna verso il vitreo.
Edema maculare diabetico
Quando la parete dei capillari retinici perde la propria normale capacità di contenere liquidi e proteine, parte del plasma può fuoriuscire all’interno della retina.
Se l’accumulo di liquido interessa la macula, si sviluppa l’edema maculare diabetico (DME).
La macula è la zona centrale della retina che permette di leggere, riconoscere i volti, guidare e distinguere i dettagli più fini.
L’edema maculare può comparire in qualsiasi stadio della retinopatia diabetica e rappresenta una delle principali cause di riduzione della vista nei pazienti diabetici.
L’OCT – Tomografia a Coerenza Ottica è oggi un esame fondamentale per individuare e misurare con grande precisione il liquido presente nella retina e per monitorarne l’evoluzione nel tempo.
Quali sono i sintomi della retinopatia diabetica?
Nelle fasi iniziali la retinopatia diabetica spesso non provoca alcun sintomo.
Quando la malattia progredisce possono comparire:
- visione offuscata;
- variazioni della nitidezza visiva;
- difficoltà nella visione centrale;
- comparsa o aumento improvviso delle miodesopsie, comunemente descritte come “mosche volanti”;
- macchie o aree scure nel campo visivo;
- riduzione della visione notturna;
- colori percepiti come meno brillanti;
- perdita parziale o, nei casi più avanzati, grave della vista.
La retinopatia diabetica interessa generalmente entrambi gli occhi, anche se può avere una diversa gravità nei due lati.
Come si diagnostica la retinopatia diabetica?
La diagnosi richiede una valutazione accurata della retina.
Gli esami più importanti comprendono:
Visita oculistica con esame del fondo oculare
L’esame della retina dopo dilatazione della pupilla consente all’oculista di individuare microaneurismi, emorragie, essudati, aree ischemiche e nuovi vasi patologici.
La documentazione fotografica della retina, anche mediante retinografia ad ampio campo, permette inoltre di registrare e confrontare nel tempo le alterazioni presenti.
OCT – Tomografia a Coerenza Ottica
L’OCT consente di ottenere immagini ad altissima risoluzione degli strati della retina.
È particolarmente importante per:
- individuare l’edema maculare diabetico;
- misurare lo spessore della retina;
- identificare la presenza di liquido intraretinico o sottoretinico;
- monitorare la risposta alle terapie.
Fluorangiografia retinica
La fluorangiografia utilizza un colorante fluorescente, la fluoresceina, somministrato per via endovenosa.
Il passaggio del colorante nei vasi retinici viene fotografato attraverso appositi filtri e consente di studiare:
- la perfusione della retina;
- le zone ischemiche;
- le aree di fuoriuscita del colorante;
- la presenza e l’attività dei neovasi.
La fluorangiografia viene utilizzata quando è necessario ottenere informazioni dettagliate sulla circolazione retinica e può essere utile nella programmazione e nel monitoraggio del trattamento.
Quali sono le possibili complicanze?
Edema maculare diabetico
L’accumulo di liquido nella macula può determinare una progressiva riduzione della visione centrale.
La diagnosi e il trattamento precoce sono importanti per limitare il rischio di danni visivi permanenti.
Emorragia vitreale
I nuovi vasi che caratterizzano la retinopatia proliferativa sono particolarmente fragili e possono rompersi, provocando la fuoriuscita di sangue all’interno del vitreo.
Il paziente può percepire improvvisamente:
- numerose mosche volanti;
- filamenti;
- ombre scure;
- una vera e propria “tenda” o oscuramento della vista nei sanguinamenti più importanti.
Piccole emorragie possono riassorbirsi spontaneamente, mentre nei casi più gravi o persistenti può essere necessario un trattamento chirurgico.
Distacco di retina trazionale
Nelle forme proliferative avanzate, ai neovasi può associarsi la formazione di membrane fibrovascolari.
Quando queste membrane si contraggono, possono esercitare una trazione sulla retina fino a sollevarla dalla parete dell’occhio.
Se la trazione interessa o minaccia la macula può essere necessario ricorrere alla chirurgia vitreoretinica.
Glaucoma neovascolare
Nelle forme ischemiche più severe possono svilupparsi nuovi vasi anche sull’iride e nella regione attraverso cui normalmente defluisce l’umore acqueo.
Questo può determinare un importante aumento della pressione intraoculare e provocare un glaucoma neovascolare, una complicanza seria che richiede un trattamento tempestivo.
Come si cura la retinopatia diabetica?
Il trattamento dipende dallo stadio della retinopatia, dalla presenza o meno di edema maculare e dalle caratteristiche del singolo paziente.
L’obiettivo è preservare la funzione visiva, ridurre l’edema, contrastare la crescita di nuovi vasi e prevenire le complicanze.
Controllo del diabete e dei fattori di rischio
Nelle forme iniziali può non essere necessario intervenire direttamente sull’occhio.
Un buon controllo di:
- glicemia;
- emoglobina glicata;
- pressione arteriosa;
- colesterolo e trigliceridi;
- funzionalità renale;
può contribuire in maniera importante a rallentare la progressione della retinopatia diabetica.
Il controllo oculistico deve comunque essere mantenuto nel tempo.
Iniezioni intravitreali di farmaci anti-VEGF
I farmaci anti-VEGF hanno rivoluzionato il trattamento dell’edema maculare diabetico e vengono utilizzati anche in numerosi pazienti con retinopatia diabetica proliferativa.
Bloccando l’azione del VEGF, aiutano a:
- ridurre la permeabilità dei capillari;
- diminuire l’edema della retina;
- contrastare la formazione di nuovi vasi sanguigni patologici.
Tra i farmaci utilizzati rientrano aflibercept, ranibizumab e faricimab; in determinate circostanze può essere impiegato anche bevacizumab con utilizzo off-label.
Il farmaco viene somministrato mediante una piccola iniezione all’interno dell’occhio dopo anestesia locale con collirio e in condizioni sterili.
Il numero e la frequenza delle iniezioni dipendono dalla risposta individuale e vengono stabiliti dallo specialista sulla base della visita e dell’OCT.
Fotocoagulazione laser
Il trattamento laser mantiene ancora oggi un ruolo importante, soprattutto nella retinopatia diabetica proliferativa.
La fotocoagulazione panretinica (PRP) utilizza numerosi spot laser sulla retina periferica per ridurre lo stimolo ischemico responsabile della produzione di VEGF e della crescita dei neovasi.
Il trattamento ha l’obiettivo principale di ridurre il rischio di complicanze gravi, come emorragie vitreali e perdita visiva dovuta alla progressione della retinopatia proliferativa.
In casi selezionati il laser può essere associato alla terapia intravitreale.
Vitrectomia
La vitrectomia è un intervento di chirurgia vitreoretinica eseguito attraverso piccolissime incisioni nella sclera.
Può rendersi necessaria nelle forme avanzate di retinopatia diabetica, per esempio in presenza di:
- emorragia vitreale importante o persistente;
- distacco di retina trazionale;
- membrane fibrovascolari;
- trazioni che coinvolgono o minacciano la macula;
- alcune forme complesse di edema maculare associate a trazione vitreoretinica.
Durante l’intervento il chirurgo può rimuovere il sangue presente nel vitreo, eliminare le membrane che esercitano trazione sulla retina ed eventualmente completare il trattamento laser.
L’importanza dei controlli oculistici nel paziente diabetico
Uno degli aspetti più insidiosi della retinopatia diabetica è che può progredire a lungo senza provocare sintomi.
Per questo motivo aspettare che la vista peggiori prima di sottoporsi a una visita può significare diagnosticare la malattia quando è già in uno stadio avanzato.
Al Centro Oculistico Balzano riteniamo fondamentale la prevenzione e il monitoraggio regolare del paziente diabetico.
In generale è consigliabile:
- sottoporsi periodicamente a una visita oculistica completa con esame del fondo oculare;
- controllare la pressione intraoculare;
- eseguire OCT, retinografia o altri esami quando indicati dall’oculista;
- aumentare la frequenza dei controlli quando è già presente una retinopatia diabetica;
- monitorare attentamente l’eventuale edema maculare con OCT.
La frequenza delle visite deve essere personalizzata in base al tipo di diabete, alla durata della malattia e agli eventuali segni retinici già presenti.
Vivere con la retinopatia diabetica è possibile
Ricevere una diagnosi di retinopatia diabetica può generare preoccupazione, ma oggi disponiamo di strumenti diagnostici e terapeutici molto efficaci per controllare la malattia e ridurre il rischio di perdita visiva.
La cosa più importante è non aspettare la comparsa dei sintomi.
Controllare adeguatamente il diabete, la pressione arteriosa e i valori lipidici, evitare il fumo e sottoporsi regolarmente alle visite oculistiche permette di individuare precocemente eventuali alterazioni e intervenire nel momento più appropriato.
In presenza di improvviso peggioramento della vista, comparsa di numerose mosche volanti, lampi, zone scure o perdita di una parte del campo visivo è invece opportuno rivolgersi rapidamente all’oculista.
La diagnosi precoce resta uno degli strumenti più importanti per proteggere la vista nel paziente diabetico.
Domande Frequenti su Trattamento della Retinopatia Diabetica
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