Cos'è il glaucoma?
Il glaucoma è una malattia cronica degli occhi che deteriora gradualmente la vista causando danni al nervo ottico. Quando la pressione oculare supera il target individuale del paziente incomincia a schiacciare le fibre nervose causandone l' atrofia con conseguente lentissimo restringimento del campo visivo. Il glaucoma di solito non ha sintomi nelle sue fasi iniziali, il paziente non si rende conto e senza un trattamento adeguato questa patologia può portare alla cecità. La prevenzione risulta al solito la scelta migliore: i controlli regolari ci permettono di fare diagnosi precoce e di approntare la migliore terapia possibile.
Se ti è stato diagnosticato il glaucoma probabilmente hai molte domande o preoccupazioni. Affrontare una condizione oculare a lungo termine può sembrarti opprimente. Noi del Centro Oculistico Balzano abbiamo un obiettivo: cercare di responsabilizzarti aiutandoti ad imparare come preservare la tua vista e vivere una vita normale con il glaucoma.
Sono a rischio di glaucoma?
La malattia colpisce attualmente il 3,5% degli individui di età compresa tra i 40 e gli 80 anni, risultando la principale causa mondiale di cecità irreversibile. L'incidenza del glaucoma è in aumento, insieme all'aspettativa di vita. Oggi più di 400000 persone in Italia hanno il glaucoma. Circa la metà di loro non lo sa. Chiunque può sviluppare il glaucoma, ma alcune persone sono a rischio maggiore di altre. Se hai più di 60 anni, sei di origine africana, asiatica o ispanica, hai parenti con glaucoma, hai la pressione oculare alta o hai avuto una lesione oculare, sei a maggior rischio di sviluppare glaucoma.
Quali sono i sintomi comuni del glaucoma?
I sintomi del glaucoma variano in base al tipo di glaucoma. Il tipo più comune di glaucoma (glaucoma ad angolo aperto) spesso non ha sintomi fastidiosi o dolorosi a parte la perdita graduale della vista che può passare inosservata per anni, perciò è definito il ladro silenzioso della vista.
- Nel momento in cui una persona è consapevole della perdita della vista, la malattia è di solito piuttosto avanzata.
- Poiché il glaucoma ha pochi segni o sintomi premonitori nelle sue fasi iniziali, è importante consultare un medico per esami oculistici regolari.
- Se ti viene rilevato il glaucoma, l'oculista può prescriverti un trattamento per proteggere la vista.
Il glaucoma ad angolo chiuso, sebbene meno comune, è un'emergenza medica e i suoi sintomi includono:
- Visione offuscata o offuscata
- Forte dolore agli occhi e alla testa
- Arrossamento dell'occhio
- Nausea o vomito
- Comparsa di cerchi color arcobaleno attorno a luci intense
- Perdita improvvisa della vista.
Quali sono i fattori di rischio del glaucoma?
Sebbene non abbiamo ancora tutte le risposte sul meccanismo che causa l'aumento della pressione oculare nel glaucoma, conosciamo perfettamente i fattori di rischio di questa patologia:
- Pressione oculare elevata
- Età avanzata
- Assottigliamento della rima neurale del nervo ottico
- Emorragia del disco ottico
- Angolo di drenaggio chiuso o stretto o intasato dell'occhio
- Spessore della cornea centrale sottile
- Storia familiare di glaucoma
- Origine africana, ispanica o asiatica
- Pressione sanguigna bassa (sistolica e diastolica)
- Pressione alta (l'ipertensione arteriosa sistemica è stata associata ma non è un fattore di rischio confermato)
- Diabete mellito tipo 2
- Emicrania o vasospasmo
- Bassa pressione intracranica (del liquido cerebrospinale)
- Pillola contraccettiva orale
- stile di vita: fumo, obesità, alcol, ansia, stress e apnea notturna
Il glaucoma può anche essere causato da un fattore secondario come un trauma, un'altra malattia oculare come l'uveite od alcuni farmaci, in particolare i cortisonici.
Poiché la maggior parte dei pazienti con glaucoma è asintomatica per anni, si raccomanda ai colleghi medici che i pazienti con fattori di rischio siano indirizzati all' oculista per una valutazione del glaucoma.
Il cup/disc (C/D) cosa significa?
Il rapporto cup/disc confronta il diametro verticale della porzione a coppa del disco ottico con il diametro verticale totale del disco ottico stesso. Una buona analogia per comprendere meglio il rapporto cup/disc è il rapporto tra il foro della ciambella e la ciambella stessa. Se il cup (letteralmente tazza) riempie 1/10 del disco, il rapporto sarà 0,1. Se riempie 7/10 del disco, il rapporto è 0,7. Il normale rapporto cup/disc è inferiore a 0,5. Un ampio rapporto coppa-disco può implicare che il paziente abbia il glaucoma. Tuttavia il rapporto C/D di per sé non è prova assoluta di glaucoma. Piuttosto un C/D che aumenta nel corso di mesi o anni è certamente un indicatore del glaucoma.
Il guru del glaucoma George Spaeth ha sviluppato la Disc Damage Likelihood Scale (DDLS). La DDLS è stata determinata localizzando il bordo neuroretinico più sottile e, se ancora presente, calcolando il rapporto bordo-disco o, se assente, stimando l'estensione circonferenziale dell'assenza di tessuto del bordo neuroretinico in gradi. Dopo aver misurato il diametro del disco al microscopio dell'oculista con l'apposita lente il punteggio DDLS viene stabilito di conseguenza a seconda del diametro del nervo ottico. La scala di verosimiglianza del danno al disco e il C/D sono metodi semplici per descrivere al paziente e descrivere la stadiazione del glaucoma in lieve/moderato/avanzato rispetto al glaucoma grave/allo stadio terminale. La scala di verosimiglianza del danno al disco può essere vantaggiosa rispetto al C/D, avendo più categorie per differenziare l' avanzamento del glaucoma.
La DDLS è stata determinata localizzando il bordo neuroretinico più sottile e, se ancora presente, calcolando il rapporto bordo-disco o, se assente, stimando l'estensione circonferenziale dell'assenza di tessuto del bordo neuroretinico in gradi. Dopo aver misurato il diametro del disco, il punteggio DDLS è stato stabilito di conseguenza. La scala di verosimiglianza del danno al disco e il CDR sono metodi a basso costo e fattibili per descrivere e discriminare gli stadi strutturali relativi al glaucoma funzionalmente lieve/moderato/avanzato rispetto al glaucoma grave/allo stadio terminale", hanno scritto i ricercatori nel loro articolo. "La scala di verosimiglianza del danno al disco può essere vantaggiosa rispetto al CDR a causa dell'area leggermente più ampia sotto la curva caratteristica operativa del ricevitore, avendo più categorie per differenziare il glaucoma avanzato e una descrizione più appropriata del decorso del danno al disco ottico glaucomatoso".
Qual'è la pressione intraoculare "normale"?
È importante conoscere la pressione oculare (IOP) nelle persone senza glaucoma in una popolazione, sia per una migliore diagnosi che per una migliore gestione dei pazienti con glaucoma di quella popolazione, poiché ci sono differenze razziali. La convinzione comune è che una IOP >21 mmHg debba essere considerata anormale e che <21 mmHg sia normale. È da intendersi che il limite 21 mmHg della IOP non è basata su un'evidenza clinica o strumentale, ma si tratta di un costrutto statistico. È una indicazione valida in generale, ma ogni paziente può avere un suo valore normale che varia a causa di numerosi fattori come età, condizioni generali, patologie presenti, razza. Pertanto, una IOP di < 21 mmHg non dovrebbe essere considerata una IOP "target" appropriata o come normale.
Qual'è la definizione della pressione intraoculare target?
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Le linee guida della European Glaucoma Society definiscono la IOP target come "una stima della IOP media ottenuta con il trattamento che si prevede prevenga ulteriori danni glaucomatosi"
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L'American Academy of Ophthalmology definisce la IOP target come "un intervallo di IOP adeguato per fermare la lesione progressiva indotta dalla pressione"
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La World Glaucoma Association lo definisce come "una stima della IOP media alla quale il rischio di diminuzione della qualità della vita correlata alla vista a causa del glaucoma supera il rischio del trattamento".
Il concetto di "pressione intraoculare target" è, quindi, quello di una IOP che previene l'ulteriore progressione della perdita del campo visivo glaucomatoso , senza compromettere la qualità della vita di un paziente. La qualità della vita sarebbe significativamente e permanentemente influenzata dalla progressione della perdita del campo visivo e la stabilizzazione del campo visivo è quindi l'obiettivo principale.
Cosa significa avere una cornea spessa?
Avere una cornea più spessa potrebbe significare che hai meno probabilità di avere il glaucoma.
La misurazione della pressione intraoculare è influenzata dallo spessore corneale. Gli occhi con cornee sottili tendono ad avere pressioni che sono sottostimate dalla tonometria, mentre gli occhi con cornee spesse tendono ad avere pressioni che sono sovrastimate.
Alcuni studiosi di glaucoma hanno creato delle tabelle che aiutano a convertire le misurazioni dello spessore corneale in un "fattore di aggiustamento". Questo fattore di aggiustamento viene applicato alla IOP misurata, al fine di determinare la IOP "vera" per un dato occhio. Una di queste tabelle è riprodotta di seguito. L'utilizzo di fattori di aggiustamento specifici per le letture IOP basate sulle misurazioni dello spessore corneale è controverso. Molti praticanti del glaucoma sostengono che tali correzioni specifiche non devono essere saldamente accettate. Certamente noi del Centro Oculistico Balzano, dopo anni di esperienza clinica su migliaia di pazienti, possiamo sostenere che le cornee sottili debbano essere considerate a più alto rischio mentre le cornee spesse a minor rischio, ma che non dovrebbero essere applicati valori specifici di "fattore di correzione".
È chiaro che quando l'oculista ha il sospetto di glaucoma debba eseguire la pachimetria con uno strumento non a contatto per conoscere lo spessore della cornea. Lo spessore della cornea nel punto più sottile è un valore assoluto negli anni ossia non si modifica a meno che il paziente non si sottoponga a chirurgia refrattiva per la miopia o non sia affetto da cheratocono. Il paziente, quindi, deve diffidare di chi ogni anno voglia ripetere la pachimetria.
Quali sono i diversi tipi di glaucoma?
I due principali tipi di glaucoma sono il glaucoma ad angolo aperto e il glaucoma ad angolo chiuso.
Il glaucoma ad angolo aperto è il tipo più comune. Si verifica quando il drenaggio del fluido all’interno dell’occhio è lento, causando un aumento graduale della pressione intraoculare nel tempo. Questa forma è spesso asintomatica nelle fasi iniziali.
Il glaucoma ad angolo chiuso si verifica quando l’angolo tra l’iride e la cornea si chiude improvvisamente, bloccando il drenaggio del fluido oculare e causando un aumento rapido della pressione intraoculare accompagnato da sintomi intensi come dolore agli occhi, nausea e visione offuscata.
Come posso sapere se ho il glaucoma?
Per testare se è presente il glaucoma in un paziente si esegue una visita oculista completa che includa cinque test comuni e indolori per rilevare il glaucoma. Esami oculistici regolari sono essenziali perché la maggior parte delle persone non manifesta alcun sintomo o segnale di allarme precoce. Il medico controllerà
la pressione oculare
il nervo ottico
il campo visivo
lo spessore della cornea
l'angolo dell'occhio in cui l'iride incontra la cornea.
Confronto tra la testa del nervo ottico, lo strato di fibre nervose retiniche (RNFL) e i campi visivi negli occhi normali e glaucomatosi. A, nervo ottico normale con una piccola coppa centrale. B, nervo ottico glaucomatosa con scavo e assottigliamento del bordo neuroretinico (ossia il bordo di color rosaceo, tipico di un nervo ottico normale). C, L'esame di tomografia a coerenza ottica (OCT) mostra uno spessore normale dell'RNFL. D, l'esame OCT mostra un assottigliamento dell'RNFL negli occhi glaucomatosi. E, Viene mostrato un campo completo in entrambi gli occhi. F, Vengono mostrati i risultati anomali del campo visivo negli occhi glaucomatosi.
Come si cura il glaucoma?
Fortunatamente sono disponibili trattamenti efficaci per il glaucoma. Dai colliri ai trattamenti laser alla chirurgia, queste soluzioni controllano la pressione oculare, la principale causa di perdita della vista nel glaucoma. Nuovi approcci vengono continuamente sviluppati e valutati.
Gli analoghi delle prostaglandine sono i farmaci più comunemente usati per il trattamento del glaucoma ad angolo aperto e dell'ipertensione oculare. Gli analoghi delle prostaglandine compensano la diminuzione del deflusso di TM aumentando il deflusso attraverso la via uveosclerale. Gli analoghi delle prostaglandine vengono somministrati una volta al giorno, sono ben tollerati e hanno effetti avversi sistemici limitati. I principali effetti avversi oculari sono la crescita delle ciglia, la pigmentazione dell'iride. Gli analoghi delle prostaglandine sono un miglioramento significativo rispetto agli agonisti colinergici (come la pilocarpina), che inducono la miosi e aumentano il deflusso convenzionale diminuendo la resistenza al deflusso. La pilocarpina può essere somministrata fino a 4 volte al giorno per avere un effetto che duri l'intera giornata, un regime difficile da mantenere, che ha contribuito alla sua soppiantazione da beta-bloccanti e analoghi delle prostaglandine. Di solito l'oculista la utilizza in aggiunta ad una precedente terapia antiglaucomatosa che non riesce a mantenere il target
Sia gli inibitori dell' anidrasi carbonica (CAI) che i beta-bloccanti abbassano la IOP prendendo di mira la produzione di umore acqueo nel corpo ciliare. Dopo la somministrazione topica, i CAI penetrano nella cornea e raggiungono l'epitelio del corpo ciliare, dove riducono la produzione di ioni bicarbonato. I CAI (dorzolamide 2% e brinzolamide 1%) vengono somministrati 2 o 3 volte al ma sono generalmente meno efficaci degli analoghi delle prostaglandine e dei beta-bloccanti, il che ne limita l'uso come terapia di prima linea. I CAI sistemici (metazolamide e acetazolamide) sono altamente efficaci, il che li rende utili nel trattamento dell'attacco acuto di glaucoma ad angolo chiuso; Tuttavia, il loro uso è limitato dalla loro elevata incidenza di effetti avversi che causano l'intolleranza del 50% dei pazienti dopo 1 mese.
I beta-bloccanti bloccano le terminazioni nervose simpatiche nell'epitelio del corpo ciliare, diminuendo la produzione di acqua. I beta-bloccanti possono essere non selettivi o cardioselettivi (β1 selettivi), quest'ultimo dei quali è ben tollerato nei pazienti con asma e broncopneumopatia cronica ostruttiva. I vantaggi dei betabloccanti includono il loro costo relativamente basso e la somministrazione una volta al giorno. I beta-bloccanti somministrati per via topica entrano nella circolazione venosa ma sfuggono al metabolismo di primo passaggio nel fegato, che predispone il paziente a disturbi polmonari (costrizione bronchiale) e cardiaci (aritmie). L'assorbimento sistemico può essere ridotto dalla chiusura delle palpebre o da una leggera occlusione puntuale per 2 minuti dopo la somministrazione topica.
Gli agonisti alfa-adrenergici topici (brimonidina e iopidina) riducono la IOP diminuendo la produzione di umore acqueo e aumentando il deflusso. Vengono somministrati 2 o 3 volte al giorno e sono solitamente usati come agenti di seconda linea in combinazione con altri farmaci.
Chirurgia
Gli interventi chirurgici per il glaucoma ad angolo aperto includono:
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Trabeculoplastica laser
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Trabeculectomia
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Procedure di shunt con impianto di dispositivi di drenaggio
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Procedure ciclodistruttive (es. ciclodiodo, ciclocrioterapia)
Tutte queste terapie mirano a ridurre la IOP. La trabeculoplastica laser è una terapia iniziale ragionevole, soprattutto per i pazienti per i quali la compliance può essere un problema; È efficace anche nei pazienti con angoli di drenaggio pigmentati, sebbene il suo tasso di successo a lungo termine sia limitato.
Con l'avvento di agenti anticicatriziali (5-fluorouracile, mitomicina C) per l'aumento, la trabeculectomia rimane un trattamento chirurgico di successo per la POAG.
La chirurgia con impianto di dispositivi di drenaggio è generalmente riservata ai pazienti con un alto rischio di fallimento da trabeculectomia (ad esempio, precedente trabeculectomia, uveite, afachia).
A causa del rischio di ipotonia a lungo termine, le procedure ciclodistruttive sono generalmente riservate agli occhi in cui tutte le altre misure hanno fallito o agli occhi con scarso potenziale visivo.
Posso vivere normalmente con il glaucoma?
Lavorando a stretto contatto con il proprio medico, la stragrande maggioranza delle persone che vivono con il glaucoma manterrà la vista. Per dare ai tuoi occhi le migliori possibilità puoi rivolgerti al Centro Oculistico Balzano più vicino per approntare il percorso terapeutico più giusto e personalizzato per i tuoi occhi. Il team può vederti fino a 10 volte l'anno nel caso la pressione non rientri nei limiti di sicurezza e non ci sia certezza piena del controllo della patologia. Noi controlliamo costantemente la pressione, il C/D, le modifiche che si rilevano al campo visivo computerizzato oppure lo strato di fibre nervose retiniche (RNFL) ed il numero di fibre sofferenti grazie all'esame di tomografia a coerenza ottica (OCT). Possiamo misurare tutto questo in qualunque nostro centro.
Esiste una cura per il glaucoma?
Attualmente non esiste una cura unica e risolutiva per il glaucoma, tuttavia, vogliamo che tu sappia che i ricercatori lavorano duramente ogni giorno per trovare terapie nuove. Prevenire il glaucoma, rallentarne la progressione, ripristinare la vista perduta, invertire una malattia che può rubare la vista: questa è la nostra missione possibile o almeno quasi sempre tale. I progressi che facciamo ogni giorno dipendono molto anche dalla condizione in cui arriva il paziente al centro e alla sua piena collaborazione. La collaborazione è fondamentale se dovrà utilizzare più colliri per lo scopo di abbassare la pressione o se, nei pochi casi selezionati, quelli poco responsivi alla terapia medica o a quella parachirurgica con il laser, dovrá sottoporsi ad intervento di trabeculectomia. Presso il nostro centro fortunatamente pochi pazienti vengono inviati all' intervento di trabeculectomia in quanto spesso e rapidamente costruiamo un piano terapeutico adeguato e personalizzato per il paziente dopo gli esami eseguiti ed il follow up a cui viene sottoposto. Abbiamo la possibilità di eseguire in sede la SLT ossia il laser per creare dei microfori al trabecolato ed abbassare consistentemente la pressione. I pazienti negligenti alla terapia o non responsivi vengono indirizzati alla chirurgia.
